kopsavilkums
Eiropas Reanimācijas padome (ERC) un Eiropas Kritiskās aprūpes medicīnas biedrība (ESICM) ir sadarbojušās, lai izstrādātu šīs pēcreanimācijas aprūpes vadlīnijas pieaugušajiem saskaņā ar 2020. gada Starptautisko konsensu par sirds un plaušu atdzīvināšanas zinātni un ārstēšanu. Aplūkotās tēmas ietver pēcsirds apstāšanās sindromu, sirds apstāšanās cēloņu diagnostiku, skābekļa un ventilācijas kontroli, koronāro infūziju, hemodinamikas uzraudzību un pārvaldību, krampju kontroli, temperatūras kontroli, vispārējo intensīvās terapijas pārvaldību, prognozi, ilgtermiņa rezultātus, rehabilitāciju un orgānu ziedošanu.
Atslēgvārdi: sirdsdarbības apstāšanās, pēcoperācijas reanimācija, prognozēšana, vadlīnijas
Ievads un darbības joma
2015. gadā Eiropas Reanimācijas padome (ERC) un Eiropas Kritiskās aprūpes medicīnas biedrība (ESICM) sadarbojās, lai izstrādātu pirmās kopīgās pēcreanimācijas aprūpes vadlīnijas, kas tika publicētas žurnālā “Reanimācija un kritiskās aprūpes medicīna”. Šīs pēcreanimācijas aprūpes vadlīnijas tika plaši atjauninātas 2020. gadā un ietver kopš 2015. gada publicētos zinātniskos datus. Aplūkotās tēmas ietver pēcsirds apstāšanās sindromu, skābekļa un ventilācijas kontroli, hemodinamikas mērķus, koronāro infūziju, mērķtiecīgu temperatūras kontroli, krampju kontroli, prognozi, rehabilitāciju un ilgtermiņa rezultātus (1. attēls).
Galveno izmaiņu kopsavilkums
Neatliekamā aprūpe pēc reanimācijas:
• Pēcreanimācijas terapija sākas tūlīt pēc ilgstošas ROSC (spontānas asinsrites atjaunošanās) neatkarīgi no atrašanās vietas (1. attēls).
• Ārpus slimnīcas notikušas sirdsdarbības apstāšanās gadījumā apsveriet iespēju vērsties sirdsdarbības apstāšanās centrā. Diagnosticējiet sirdsdarbības apstāšanās cēloni.
• Ja ir klīniskas (piemēram, hemodinamiska nestabilitāte) vai EKG pazīmes par miokarda išēmiju, vispirms tiek veikta koronārā angiogrāfija. Ja koronārā angiogrāfija neidentificē cēlonisko bojājumu, tiek veikta datortomogrāfijas encefogrāfija un/vai datortomogrāfijas plaušu angiogrāfija.
• Elpošanas vai neiroloģisku traucējumu agrīnu identificēšanu var veikt, veicot smadzeņu un krūškurvja datortomogrāfiju hospitalizācijas laikā, pirms vai pēc koronārās angiogrāfijas (skatīt Koronārā reperfūzija).
• Veikt smadzeņu datortomogrāfiju un/vai plaušu angiogrāfiju, ja pirms asistoles ir pazīmes vai simptomi, kas liecina par neiroloģisku vai elpošanas ceļu cēloni (piemēram, galvassāpes, epilepsija vai neiroloģisks deficīts, elpas trūkums vai hipoksēmija, kas dokumentēta pacientiem ar zināmām elpošanas ceļu slimībām).
1. Elpceļi un elpošana
Elpceļu aprūpe pēc spontānas asinsrites atjaunošanas
• Pēc spontānās asinsrites atjaunošanās (ROSC) jāturpina elpceļu un ventilācijas atbalsts.
• Pacientiem, kuriem ir bijusi pārejoša sirdsdarbības apstāšanās, tūlītēja smadzeņu darbības normalizēšanās un normāla elpošana, endotraheāla intubācija var nebūt nepieciešama, taču, ja arteriālā skābekļa piesātinājums ir mazāks par 94 %., viņiem jādod skābeklis caur masku.
• Endotraheāla intubācija jāveic pacientiem, kuri pēc ROSC paliek komā, vai pacientiem ar citām klīniskām indikācijām sedācijai un mehāniskajai ventilācijai, ja endotraheāla intubācija netiek veikta CPR laikā.
• Endotraheālo intubāciju jāveic pieredzējušam operatoram ar augstu veiksmes līmeni.
• Pareiza endotraheālās caurules novietošana jāapstiprina ar viļņu formas kapnogrāfiju.
• Ja nav pieredzējušu endotraheālu intubatoru, ir pamatoti ievietot supraglotisko elpceļu (SGA) vai uzturēt elpceļus, izmantojot pamata metodes, līdz ir pieejams prasmīgs intubators.
Skābekļa kontrole
• Pēc ROSC tiek izmantots 100% (vai maksimāli pieejamais) skābeklis, līdz var ticami izmērīt arteriālo skābekļa piesātinājumu vai skābekļa parciālo spiedienu arteriālajā līmenī.
• Kad arteriālā skābekļa piesātinājuma līmenis ir ticami izmērīts vai var iegūt arteriālo asiņu gāzu vērtību, ieelpotais skābeklis tiek titrēts, lai sasniegtu 94–98 % arteriālo skābekļa piesātinājumu vai arteriālo skābekļa parciālo spiedienu (PaO2) 10–13 kPa jeb 75–100 mmHg (2. attēls).
• 避免ROSC后的低氧血症(PaO2 < 8 kPa或60 mmHg).
• Pēc ROSC jāizvairās no hiperksēmijas.
Ventilācijas kontrole
• Mehāniski ventilētiem pacientiem jāiegūst arteriālo asiņu gāzes un jāizmanto CO2 monitorēšana izelpas beigās.
• Pacientiem, kuriem pēc ROSC nepieciešama mākslīgā plaušu ventilācija, jāpielāgo ventilācija, lai sasniegtu normālu arteriālo oglekļa dioksīda parciālo spiedienu (PaCO2) 4,5 līdz 6,0 kPa jeb 35 līdz 45 mmHg.
• Pacientiem, kuriem tiek veikta mērķtiecīga temperatūras kontrole (TTM), bieži tiek kontrolēts PaCO2, jo var rasties hipokapnija.
• TTM un zemas temperatūras laikā asins gāzu vērtības vienmēr tiek mērītas, izmantojot temperatūras vai bez temperatūras korekcijas metodes.
• Izmantojiet plaušas aizsargājošu ventilācijas stratēģiju, lai sasniegtu elpošanas tilpumu 6–8 ml/kg ideālā ķermeņa masas.
2. Koronārā asinsrite
Reperfūzija
• Pieaugušiem pacientiem ar ROSC pēc aizdomām par sirdsdarbības apstāšanos un ST segmenta elevāciju EKG jāveic steidzama sirds kateterizācijas laboratoriskā izmeklēšana (ja nepieciešams, nekavējoties jāveic PCI).
• Pacientiem ar ROSC, kuriem ārpus slimnīcas notikusi sirdsdarbības apstāšanās (OHCA) bez ST segmenta elevācijas EKG un kuriem tiek lēsts, ka ir augsta akūtas koronāro artēriju nosprostošanās varbūtība (piemēram, hemodinamiski un/vai elektriski nestabili pacienti), jāapsver steidzama sirds kateterizācijas laboratoriskā izmeklēšana.
Hemodinamiskā uzraudzība un vadība
• Visiem pacientiem nepārtraukti jākontrolē asinsspiediens caur arteriālo vadu, un sirds izsviedes monitorēšana ir pamatota pacientiem ar hemodinamisku nestabilitāti.
• Visiem pacientiem pēc iespējas ātrāk (cik drīz vien iespējams) jāveic ehokardiogramma, lai identificētu jebkādas pamatā esošas sirds slimības un kvantitatīvi noteiktu miokarda disfunkcijas pakāpi.
• Izvairīties no hipotensijas (< 65 mmHg). Mērķa vidējais arteriālais spiediens (VAP), lai sasniegtu atbilstošu urīna izdalīšanos (> 0,5 ml/kg*h un normālu vai samazinātu laktāta līmeni (2. attēls).
• Bradikardiju TTM laikā 33°C temperatūrā var neārstēt, ja asinsspiediens, laktāts, ScvO2 vai SvO2 ir pietiekami. Ja tas nav iespējams, apsveriet mērķa temperatūras paaugstināšanu, bet ne augstāk par 36°C.
• Uzturoša perfūzija ar šķidrumiem, norepinefrīnu un/vai dobutamīnu atkarībā no nepieciešamā intravaskulārā tilpuma, vazokonstrikcijas vai muskuļu kontrakcijas apjoma konkrētajam pacientam.
• Izvairieties no hipokaliēmijas, kas ir saistīta ar ventrikulārām aritmijām.
• Ja šķidruma atdzīvināšana, muskuļu kontrakcijas un vazoaktīvā terapija nav pietiekama, kreisā kambara mazspējas izraisīta pastāvīga kardiogēna šoka ārstēšanai var apsvērt mehānisku asinsrites atbalstu (piemēram, intraaortālu balona sūkni, kreisā kambara palīgierīci vai arteriovenozu ekstrakorporālu membrānas oksigenāciju). Kreisā kambara palīgierīces vai ekstrakorporāla endovaskulāra oksigenācija jāapsver arī pacientiem ar hemodinamiski nestabilu akūtu koronāro sindromu (AKS) un atkārtotu kambara tahikardiju (VT) vai kambara fibrilāciju (VF), neskatoties uz optimālām ārstēšanas iespējām.
3. Motoriskā funkcija (optimizē neiroloģisko atveseļošanos)
Kontrolēt krampjus
• Pacientiem ar klīniskām krampjām elektrospazmu diagnosticēšanai un ārstēšanas reakcijas uzraudzībai iesakām izmantot elektroencefalogrammu (EEG).
• Lai ārstētu krampjus pēc sirdsdarbības apstāšanās, papildus sedatīviem medikamentiem kā pirmās izvēles pretkrampju līdzekļus iesakām lietot levetiracetāmu vai nātrija valproātu.
• Mēs neiesakām lietot rutīnas krampju profilaksi pacientiem pēc sirdsdarbības apstāšanās.
Temperatūras kontrole
• Pieaugušajiem, kuriem nereaģē uz OHCA vai sirdsdarbības apstāšanos slimnīcā (jebkurš sākotnējais sirds ritms), iesakām mērķtiecīgu temperatūras kontroli (TTM).
• Uzturēt mērķa temperatūru nemainīgā vērtībā no 32 līdz 36 °C vismaz 24 stundas.
• Pacientiem, kuri saglabā komu, jāizvairās no drudža (> 37,7°C) vismaz 72 stundas pēc ROSC.
• Nelietojiet pirmsslimnīcas intravenozo aukstuma šķīdumu ķermeņa temperatūras pazemināšanai. Vispārējā intensīvās terapijas aprūpe – īslaicīgas darbības sedatīvu un opioīdu lietošana.
• Pacientiem ar TTM jāizvairās no regulāras neiromuskulāro blokatoru lietošanas, taču to var apsvērt smagu drebuļu gadījumos TTM laikā.
• Pacientiem ar sirdsdarbības apstāšanos regulāri tiek nodrošināta stresa čūlu profilakse.
• Dziļo vēnu trombozes profilakse.
• 如果需要，使用胰岛素输注将血糖定位为7,8-10 mmol/L (140-180 mg/dL)），避免低），避免低Ａ 70 mg/dl).
• TTM laikā sāciet lēnu enterālo barošanu (barošanu ar uzturu) un, ja nepieciešams, palieliniet to pēc atkārtotas sasilšanas. Ja kā mērķa temperatūra tiek izmantota TTM 36°C, enterālās barošanas ātrums TTM laikā var palielināties agrāk.
• Mēs neiesakām regulāru profilaktisko antibiotiku lietošanu.
4. Tradicionālā prognozēšana
Vispārīgas vadlīnijas
• Mēs neiesakām profilaktiskas antibiotikas pacientiem, kuri pēc sirdsdarbības apstāšanās ir bezsamaņā, un neiroprognoze jāveic, izmantojot klīnisko izmeklēšanu, elektrofizioloģiju, biomarķierus un attēldiagnostiku, gan lai informētu pacienta radiniekus, gan lai palīdzētu klīnicistiem mērķtiecīgi noteikt ārstēšanu, pamatojoties uz pacienta izredzēm sasniegt jēgpilnu neiroloģisku atveseļošanos (3. attēls).
• Neviens atsevišķs prognozētājs nav 100% precīzs. Tāpēc mēs iesakām multimodālu neironu prognozēšanas stratēģiju.
• Prognozējot sliktus neiroloģiskos iznākumus, ir nepieciešama augsta specifika un precizitāte, lai izvairītos no viltus pesimistiskām prognozēm.
• Klīniskā neiroloģiskā izmeklēšana ir būtiska prognozes noteikšanai. Lai izvairītos no kļūdaini pesimistiskām prognozēm, klīnicistiem jāizvairās no iespējamas testa rezultātu sagrozīšanas, ko var radīt sedatīvi līdzekļi un citas zāles.
• Pacientiem, kas tiek ārstēti ar TTM, ieteicama ikdienas klīniskā apskate, bet galīgā prognostiskā novērtēšana jāveic pēc atkārtotas sasilšanas.
• Klīnicistiem jāapzinās pašizraisītas pareģojuma neobjektivitātes risks, kas rodas, ja ārstēšanas lēmumos, īpaši attiecībā uz dzīvību uzturošām terapijām, tiek izmantoti indeksa testu rezultāti, kas paredz sliktus rezultātus.
• Neiroprognozes indeksa testa mērķis ir novērtēt hipoksiski-išēmiska smadzeņu bojājuma smagumu. Neiroprognoze ir viens no vairākiem aspektiem, kas jāņem vērā, apspriežot indivīda atveseļošanās potenciālu.
Vairāku modeļu prognozēšana
• Prognozes novērtējums jāsāk ar precīzu klīnisko izmeklēšanu, kas jāveic tikai pēc tam, kad ir izslēgti galvenie traucējošie faktori (piemēram, atlikušā sedācija, hipotermija) (4. attēls).
• Ja nav traucējošu faktoru, pacientiem komā ar ROSC ≥ M≤3 72 stundu laikā, visticamāk, būs slikti iznākumi, ja ir divi vai vairāki no šiem prognozējošajiem faktoriem: nav zīlītes radzenes refleksa ≥ 72 stundas, divpusējs N20 SSEP trūkums ≥ 24 stundas, augstas pakāpes EEG > 24 stundas, specifiskā neironu enolāze (NSE) > 60 μg/l 48 stundas un/vai 72 stundas, mioklonusa stāvoklis ≤ 72 stundas vai difūza galvas smadzeņu datortomogrāfija, MRI un plaši hipoksisks bojājums. Lielāko daļu šo pazīmju var reģistrēt pirms 72 stundām pēc ROSC; Tomēr to rezultāti tiks novērtēti tikai klīniskās prognostiskās novērtēšanas laikā.
Klīniskā pārbaude
• Klīnisko izmeklēšanu var ietekmēt sedatīvi līdzekļi, opioīdi vai muskuļu relaksanti. Vienmēr jāapsver un jāizslēdz iespējamā atlikušās sedācijas ietekme.
• Pacientiem, kuri pēc ROSC paliek komā 72 stundas vai vēlāk, šādi testi var paredzēt sliktāku neiroloģisko prognozi.
• Pacientiem, kuri 72 stundas vai ilgāk pēc ROSC saglabā komu, šādi testi var paredzēt nelabvēlīgus neiroloģiskus iznākumus:
– Divpusēju standarta zīlīšu gaismas refleksu neesamība
– Kvantitatīvā pupilometrija
– Radzenes refleksa zudums abās pusēs
– Mioklonuss 96 stundu laikā, īpaši jānorāda mioklonuss 72 stundu laikā
Mēs iesakām arī veikt EEG mioklonisku tiku klātbūtnē, lai atklātu jebkādu saistītu epileptiformu aktivitāti vai identificētu EEG pazīmes, piemēram, fona reakciju vai nepārtrauktību, kas liecina par iespējamu neiroloģisku atveseļošanos.
neirofizioloģija
• EEG (elektroencefalogramma) tiek veikta pacientiem, kuri zaudē samaņu pēc sirdsdarbības apstāšanās.
• Ļoti ļaundabīgi EEG modeļi ietver nomākšanas fonus ar periodiskām izlādēm vai bez tām un uzliesmojumu nomākšanu. Mēs iesakām izmantot šos EEG modeļus kā sliktas prognozes indikatoru pēc TTM beigām un pēc sedācijas.
• Noteiktu krampju klātbūtne EEG pirmajās 72 stundās pēc ROSC ir sliktas prognozes rādītājs.
• Fona reakcijas trūkums EEG liecina par sliktu prognozi pēc sirdsdarbības apstāšanās.
• Divpusējs somatosensoriski izraisīts kortikālā N20 potenciāla zudums ir sliktas prognozes rādītājs pēc sirdsdarbības apstāšanās.
• EEG un somatosensorisko izraisīto potenciālu (SSEP) rezultāti bieži tiek ņemti vērā klīniskās izmeklēšanas un citu izmeklējumu kontekstā. Veicot SSEP, jāapsver neiromuskulāri bloķējošu zāļu lietošana.
Biomarķieri
• Izmantojiet dažādus NSE mērījumus kombinācijā ar citām metodēm, lai prognozētu iznākumu pēc sirdsdarbības apstāšanās. Paaugstinātas vērtības 24 līdz 48 stundu vai 72 stundu laikā apvienojumā ar augstām vērtībām 48 līdz 72 stundu laikā norāda uz sliktu prognozi.
Attēlveidošana
• Izmantot smadzeņu attēlveidošanas pētījumus, lai prognozētu sliktus neiroloģiskos iznākumus pēc sirdsdarbības apstāšanās kombinācijā ar citiem prognozējošiem faktoriem centros ar atbilstošu pētniecības pieredzi.
• Vispārējas smadzeņu tūskas klātbūtne, kas izpaužas kā ievērojama pelēkās/baltās vielas attiecības samazināšanās smadzeņu datortomogrāfijā vai plaši izplatīts difūzijas ierobežojums smadzeņu MRI, paredz sliktu neiroloģisko prognozi pēc sirdsdarbības apstāšanās.
• Attēldiagnostikas atklājumi bieži tiek ņemti vērā kombinācijā ar citām metodēm, lai prognozētu neiroloģisko prognozi.
5. Pārtrauciet dzīvību uzturošu ārstēšanu
• Atsevišķa diskusija par dzīvību uzturošas terapijas (WLST) atcelšanas un neiroloģiskās atveseļošanās prognozes novērtējumu; Lēmumā par WLST jāņem vērā ne tikai smadzeņu trauma, bet arī citi aspekti, piemēram, vecums, komorbiditāte, sistēmiskās orgānu funkcijas un pacientu atlase.
Atvēliet pietiekami daudz laika komunikācijai, ilgtermiņa prognozei pēc sirdsdarbības apstāšanās
Komandas ietvaros sniegtās ārstēšanas līmenis nosaka un veic fiziskas un neradinieku funkcionālās novērtēšanas kopā ar radiniekiem. Fizisku traucējumu rehabilitācijas vajadzību agrīna noteikšana pirms izrakstīšanas un rehabilitācijas pakalpojumu sniegšana, kad tas nepieciešams. (5. attēls).
• Organizēt atkārtotas vizītes visiem sirdsdarbības apstāšanās izdzīvojušajiem 3 mēnešu laikā pēc izrakstīšanas, tostarp šādas:
- 1. Pārbaudiet kognitīvo problēmu esamību.
2. Pārbaudiet garastāvokļa problēmas un nogurumu.
3. Sniegt informāciju un atbalstu cietušajiem un ģimenēm.
6. Orgānu ziedošana
• Visiem lēmumiem par orgānu ziedošanu jāatbilst vietējām juridiskajām un ētikas prasībām.
• Orgānu ziedošana jāapsver tiem, kas atbilst ROSC un neiroloģiskas nāves kritērijiem (6. attēls).
• Komatoloģiski ventilētiem pacientiem, kuri neatbilst neiroloģiskas nāves kritērijiem, asinsrites apstāšanās brīdī jāapsver orgānu ziedošana, ja tiek pieņemts lēmums uzsākt ārstēšanu dzīves beigās un pārtraukt dzīvības uzturēšanu.
Publicēšanas laiks: 2024. gada 26. jūlijs