kopsavilkums
Eiropas Reanimācijas padome (ERC) un Eiropas Kritiskās aprūpes medicīnas biedrība (ESICM) ir sadarbojušās, lai izstrādātu šīs pieaugušo aprūpes pamatnostādnes pēc izšķirtspējas, saskaņā ar 2020. gada starptautisko vienprātību par CPR zinātni un izturēšanos. Aptvertās tēmas ir pēckarsijas apstāšanās sindroms, sirdsdarbības apstāšanās cēloņu diagnoze, skābekļa un ventilācijas kontrole, koronārā infūzija, hemodinamiskā uzraudzība un pārvaldība, krampju kontrole, temperatūras kontrole, vispārējā intensīvās terapijas pārvaldība, prognoze, ilgtermiņa rezultāti, rehabilitācija un rehabilitācija un rehabilitācija un rehabilitācija un rehabilitācija un rehabilitācija un rehabilitācija. Orgānu ziedojums.
Atslēgas vārdi: sirdsdarbības apstāšanās, pēcoperācijas reanimācijas aprūpe, prognozēšana, vadlīnijas
Ievads un darbības joma
2015. gadā Eiropas Reanimācijas padome (ERC) un Eiropas Kritiskās aprūpes medicīnas biedrība (ESICM) sadarbojās, lai izstrādātu pirmās kopīgās aprūpes pamatnostādnes pēc reisitācijas, kuras tika publicētas reanimācijas un kritiskās aprūpes medicīnā. Šīs pēcreisitācijas aprūpes vadlīnijas tika plaši atjauninātas 2020. gadā, un tajā ir iekļauta zinātne, kas publicēta kopš 2015. gada. Tēmas ir pēckara stāvokļa apturēšanas sindroms, skābekļa un ventilācijas kontrole, hemodinamiskie mērķi, koronārā infūzija, mērķtiecīga temperatūras pārvaldība, krampju kontrole, prognoze, rehabilitācija un rehabilitācija un un rehabilitācija un un rehabilitācija un un rehabilitācija un rehabilitācija un rehabilitācija un mērķa temperatūras pārvaldība, krampju kontrole, prognoze, rehabilitācija un rehabilitācija. Ilgtermiņa rezultāti (1. attēls).
Galveno izmaiņu kopsavilkums
Tūlītēja aprūpe pēc izvēles:
• Ārstēšana pēc izskiešanas sākas tūlīt pēc ilgstošas ROSC (spontānas cirkulācijas atjaunošanās) neatkarīgi no atrašanās vietas (1. attēls).
• Lai veiktu sirdsdarbības apstāšanās centru ārpus slimnīcas, apsveriet iespēju veikt sirdsdarbības apstāšanās centru. Diagnosticēt sirdsdarbības apstāšanās cēloni.
• Ja ir klīniska (piemēram, hemodinamiskā nestabilitāte) vai EKG pierādījumi par miokarda išēmiju, vispirms tiek veikta koronārā angiogrāfija. Ja koronārā angiogrāfija neidentificē cēloņsakarības bojājumus, tiek veikta CT encepogrāfija un/vai CT plaušu angiogrāfija.
• Elpošanas vai neiroloģisku traucējumu agrīnu identificēšanu var veikt, hospitalizācijas laikā veicot smadzeņu un krūtis CT skenēšanu pirms vai pēc koronārās angiogrāfijas (sk. Koronāro reperfūziju).
• Veiciet plaušu smadzeņu un/vai angiogrāfijas CT, ja ir pazīmes vai simptomi, kas liecina par neiroloģisku vai elpceļu cēloni pirms asistola (piemēram, galvassāpes, epilepsija vai neiroloģisks deficīts, elpas trūkums vai hipoksēmija, kas dokumentēta pacientiem ar zināmi elpošanas apstākļi).
1. elpceļi un elpošana
Elpceļu pārvaldība pēc spontānas cirkulācijas ir atjaunota
• Elpceļu un ventilācijas atbalsts jāturpina pēc spontānas cirkulācijas (ROSC) atjaunošanās.
• Pacientiem, kuriem ir bijusi īslaicīga sirdsdarbības apstāšanās, tūlītēja atgriešanās normālā smadzeņu funkcijā un normālai elpošanai, iespējams, nav nepieciešama endotraheāla intubācija, bet tiem, izmantojot masku, viņiem vajadzētu dot skābekli, ja to arteriālais skābekļa piesātinājums ir mazāks par 94%.
• Endotraheāla intubācija jāveic pacientiem, kuri pēc ROSC paliek komiski, vai pacientiem ar citām sedācijas un mehāniskās ventilācijas klīniskajām norādēm, ja CPR laikā netiek veikta endotraheāla intubācija.
• Endotraheāla intubācija jāveic pieredzējušam operatoram ar augstu panākumu līmeni.
• Pareizs endotraheālās caurules izvietojums jāapstiprina ar viļņu formas kapnogrāfiju.
• Ja nav pieredzējušu endotraheālo intubatoru, ir pamatoti ievietot supraglotiskus elpceļus (SGA) vai uzturēt elpceļus, izmantojot pamata paņēmienus, līdz ir pieejams kvalificēts intubators.
Skābekļa kontrole
• Pēc ROSC var ticami izmērīt 100% (vai maksimāli pieejamu) skābekli, līdz var ticami izmērīt skābekļa artēriju piesātinājumu vai arteriālo daļēju spiedienu.
• Kad arteriālo skābekļa piesātinājumu var droši izmērīt vai iegūt arteriālo asiņu gāzes vērtību, iedvesmoto skābekli titrē, lai sasniegtu arteriālo skābekļa piesātinājumu 94–98% vai artēriju daļēju skābekļa (PAO2) arteriālu spiedienu (PAO2) no 10 līdz 13 KPA vai 75 līdz 100 mmHg (2. attēls).
• 避免 ROSC 后的低氧血症 (PAO2 <8 kPa 或 60 mmHg)。
• Izvairieties no hiperksēmijas pēc ROSC.
Ventilācijas kontrole
• Iegūstiet arteriālās asiņu gāzes un izmantojiet gala tidālā CO2 uzraudzību mehāniski ventilētiem pacientiem.
• Pacientiem, kuriem nepieciešama mehāniska ventilācija pēc ROSC, pielāgojiet ventilāciju, lai sasniegtu normālu oglekļa dioksīda (PACO2) artēriju daļēju spiedienu no 4,5 līdz 6,0 kPa vai 35 līdz 45 mmHg.
• PACO2 bieži uzrauga pacientiem, kuri ārstēti ar mērķtiecīgu temperatūras pārvaldību (TTM), jo var rasties hipokapnija.
• Asins gāzes vērtības vienmēr mēra, izmantojot temperatūras vai temperatūras korekcijas metodes TTM un zemas temperatūras laikā.
• Izmantojiet plaušu aizsargājošu ventilācijas stratēģiju, lai sasniegtu plūdmaiņu tilpumu 6-8 ml/kg ideāla ķermeņa svara.
2. Koronārā cirkulācija
Reperfūzija
• Pieaugušiem pacientiem ar ROSC pēc aizdomām par sirdsdarbības apstāšanos un ST segmenta paaugstināšanos EKG jāveic steidzama sirds kateterizācijas laboratorijas novērtēšana (PCI jāveic nekavējoties, ja norādīts).
• Steidzama sirds kateterizācijas laboratorijas novērtēšana jāapsver pacientiem ar ROSC, kuriem ir ārpusstacijas sirdsdarbības apstāšanās (OHCA) bez EKG ST segmenta paaugstināšanās un kuriem tiek lēsts, ka tai ir liela akūtas koronārās artērijas oklūzijas varbūtība (piemēram,, piemēram, hemodinamiski un/vai elektriski nestabili pacienti).
Hemodinamiskā uzraudzība un pārvaldība
• Visiem pacientiem jāveic nepārtraukta asinsspiediena kontrole caur ductus arteriosus, un sirds izvades uzraudzība ir saprātīga hemodinamiski nestabiliem pacientiem.
• Veiciet ehokardiogrammu pēc iespējas ātrāk (pēc iespējas ātrāk) visiem pacientiem, lai identificētu visus sirds stāvokļus un kvantitatīvi noteiktu miokarda disfunkcijas pakāpi.
• Izvairieties no hipotensijas (<65 mmHg). Mērķa vidējais arteriālais spiediens (MAP), lai sasniegtu atbilstošu urīna izvadi (> 0,5 ml/kg*h un normāls vai samazināts laktāts (2. attēls).
• Bradikardiju var neārstēt TTM laikā 33 ° C temperatūrā, ja pietiek ar asinsspiedienu, laktātu, SCVO2 vai SVO2. Ja nē, apsveriet mērķa temperatūras paaugstināšanos, bet ne augstāku par 36 ° C.
• Apkopes perfūzija ar šķidrumiem, norepinefrīnu un/vai dobutamīnu atkarībā no nepieciešamības pēc intravaskulāra tilpuma, asinsvadu sašaurināšanās vai muskuļu kontrakcijas atsevišķam pacientam.
• Izvairieties no hipokalēmijas, kas ir saistīta ar kambaru aritmijām.
• Ja šķidruma reanimācija, muskuļu kontrakcija un vazoaktīvā terapija ir nepietiekama, mehāniskā asinsrites atbalsts (piemēram, intrakoriskā balonu sūknis, kreisā kambara palīglīdzekļu ierīce vai arteriovenoza ārpuscorporālā membrānas oksigenācijas dēļ) var apsvērt, ka pastāvīga kardiogēna šoka dēļ) ārstēšanai pastāvīga kardiogēna trieciena dēļ) ārstē kambaru mazspēja. Pacientiem ar hemodinamiski nestabilu akūtu koronāro sindromu (ACS) un atkārtotu ventrikulāri tahikardiju (VT) vai kambaru fibrilāciju (VF), neskatoties uz optimālām ārstēšanas iespējām, ir jāapsver arī kreisā kambara palīglīdzekļu ierīces vai ārpuskorporālā endovaskulārā oksigenācija.
3. Motora funkcija (optimizējiet neiroloģisko atveseļošanos)
Kontroles krampji
.
• Lai ārstētu krampjus pēc sirdsdarbības apstāšanās, mēs iesakām levetiracetāmu vai nātrija valproātu kā pirmās līnijas pretepilepsijas zāles papildus sedatīviem medikamentiem.
• Mēs iesakām neizmantot ikdienas krampju profilaksi pacientiem pēc sirdsdarbības apstāšanās.
Temperatūras kontrole
• Pieaugušajiem, kuri nereaģē uz OHCA vai sirdsdarbības apstāšanās stacionārā (jebkurš sākotnējais sirds ritms), mēs iesakām mērķtiecīgu temperatūras pārvaldību (TTM).
• Vismaz 24 stundas saglabājiet mērķa temperatūru ar nemainīgu vērtību no 32 līdz 36 ° C.
• Pacientiem, kuri paliek komātiski, vismaz 72 stundas pēc ROSC izvairieties no drudža (> 37,7 ° C).
• Nelietojiet prehospitāla intravenozo aukstuma šķīdumu, lai zemāku ķermeņa temperatūru. Vispārējā intensīvās terapijas vadība-īsas darbības sedatīvu un opioīdu izmantošana.
• Pacientiem ar TTM tiek izvairīta no neiromuskulāru bloķējošu zāļu lietošanas, bet TTM laikā to var apsvērt smagu drebu gadījumos.
• Stresa čūlas profilakse regulāri tiek nodrošināta pacientiem ar sirdsdarbības apstāšanos.
• Dziļo vēnu trombozes profilakse.
• 如果需要 ， 使用胰岛素输注将血糖定位为 7,8-10 mmol/l （140–180 mg/dl） ， 避免低血糖 （<4,0 mmol/l （<70 mg/dl）。
• Sāciet zemas pakāpes enterālas barības (uztura barošana) TTM laikā un, ja nepieciešams, palieliniet pēc atkārtotas sasiešanas. Ja kā mērķa temperatūru izmanto 36 ° C TTM, TTM laikā enterālās barošanas ātrums var palielināties agrāk.
• Mēs neiesakām regulāri lietot profilaktiskas antibiotikas.
4. parastā prognozēšana
Vispārējās vadlīnijas
. izredzes sasniegt jēgpilnu neiroloģisku atveseļošanos (3. attēls).
• Neviens prognozētājs nav 100% precīzs. Tāpēc mēs iesakām multimodālu neironu prognozēšanas stratēģiju.
• Paredzot sliktus neiroloģiskus rezultātus, ir nepieciešama augsta specifika un precizitāte, lai izvairītos no nepatiesām pesimistiskām prognozēm.
• Klīniskā neiroloģiskā izmeklēšana ir būtiska prognozei. Lai izvairītos no kļūdaini pesimistiskām prognozēm, ārstiem vajadzētu izvairīties no iespējamām testa rezultātu sajaukšanas, ko var sajaukt ar sedatīviem un citiem medikamentiem.
• Ikdienas klīniskā pārbaude tiek atbalstīta, ja pacienti tiek ārstēti ar TTM, bet galīgais prognostiskais novērtējums jāveic pēc atkārtotas sasiešanas.
• Klīnicistiem jāapzinās paša izraisītas pravietojumu novirzes risks, kas rodas, ja ārstēšanas lēmumos tiek izmantoti indeksa testa rezultāti, kas prognozē sliktus rezultātus, jo īpaši attiecībā uz dzīvību uzturošo terapiju.
• Neiroprognozes indeksa testa mērķis ir novērtēt hipoksisko-išēmisku smadzeņu traumas smagumu. Neiroprognoze ir viens no vairākiem aspektiem, kas jāņem vērā, apspriežot indivīda atveseļošanās potenciālu.
Daudzmodeļu prognozēšana
• Sāciet prognostisko novērtējumu ar precīzu klīnisko pārbaudi, kas veikta tikai pēc lieliem neskaidriem faktoriem (piemēram, atlikušā sedācija, hipotermija) (4. attēls)
• Ja nav neskaidru, ka komātiem pacientiem ar ROSC ≥ M≤3 72 stundu laikā, visticamāk, ir slikti rezultāti, ja ir divi vai vairāki no šiem prognozētājiem: nav skolēnu radzenes refleksa pie ≥ 72 stundām, divpusējs N20 SSEP neesamības ≥ ≥ 24 stundas, augstas pakāpes EEG> 24 stundas, specifiska neironu enolāze (NSE)> 60 μg/L 48 stundas un/vai 72 stundas, norādiet mioklonusu ≤ 72 stundas vai difūzu smadzeņu CT, MRI un plašu hipoksisku ievainojumu. Lielāko daļu šo zīmju var reģistrēt pirms 72 stundām ROSC; Tomēr to rezultāti tiks novērtēti tikai klīniskā prognostiskā novērtējuma laikā.
Klīniskā pārbaude
• Klīniskā pārbaude ir jutīga pret sedatīvu, opioīdu vai muskuļu relaksantu traucējumiem. Vienmēr jāapsver un jāizslēdz iespējamā sajaukšana ar atlikušo sedāciju.
• Pacientiem, kuri paliek komā 72 stundas vai vēlāk pēc ROSC, šādi testi var paredzēt sliktāku neiroloģisko prognozi.
• Pacientiem, kuri paliek komātiski 72 stundas vai vēlāk pēc ROSC, šādi testi var paredzēt nelabvēlīgus neiroloģiskus rezultātus:
- Divpusējo standarta skolēna gaismas refleksu neesamība
- Kvantitatīvā skolēna
- radzenes refleksa zudums abās pusēs
- Mioklonuss 96 stundu laikā, it īpaši 72 stundu laikā norādiet mioclonus
Mēs arī iesakām ierakstīt EEG miokloniskās ticības klātbūtnē, lai noteiktu jebkādu saistīto epileptiformo aktivitāti vai identificētu EEG pazīmes, piemēram, fona reakciju vai nepārtrauktību, kas liecina par neiroloģiskas atjaunošanās potenciālu.
neirofizioloģija
• EEG (elektroencefalogramma) tiek veikta pacientiem, kuri zaudē samaņu pēc sirdsdarbības apstāšanās.
• Ļoti ļaundabīgi EEG modeļi ietver nomākuma fonu ar periodiskām izplūdēm vai bez tās. Mēs iesakām izmantot šos EEG modeļus kā sliktas prognozes rādītāju pēc TTM beigām un pēc sedācijas.
• Noteiktu krampju klātbūtne EEG pirmajās 72 stundās pēc ROSC ir sliktas prognozes rādītājs.
• Fona reakcijas trūkums uz EEG ir sliktas prognozes rādītājs pēc sirdsdarbības apstāšanās.
• Divpusējs somatosensoriski izraisīts garozas N20 potenciāla zudums ir sliktas prognozes rādītājs pēc sirdsdarbības apstāšanās.
. Veicot SSEP, jāņem vērā neiromuskulāras bloķējošas zāles.
Biomarķieri
• Izmantojiet virkni NSE mērījumu kombinācijā ar citām metodēm, lai prognozētu rezultātus pēc sirdsdarbības apstāšanās. Paaugstinātas vērtības no 24 līdz 48 stundām vai 72 stundām, apvienojumā ar augstām vērtībām no 48 līdz 72 stundām, norāda uz sliktu prognozi.
Attēlveidošana
• Izmantojiet smadzeņu attēlveidošanas pētījumus, lai prognozētu sliktus neiroloģiskus rezultātus pēc sirdsdarbības apstāšanās kombinācijā ar citiem prognozētājiem centros ar atbilstošu pētniecības pieredzi.
.
• Attēlveidošanas atklājumi bieži tiek ņemti vērā kombinācijā ar citām metodēm neiroloģiskās prognozes prognozēšanai.
5. Pārtrauciet dzīvību uzturošu ārstēšanu
• atsevišķa diskusija par prognozes novērtējumu par dzīvību uzturošās terapijas (WLST) izņemšanu un neiroloģisko atveseļošanos; Lēmumam par WLST būtu jāņem vērā citi aspekti, nevis smadzeņu ievainojumi, piemēram, vecums, komorbiditāte, sistēmiska orgānu darbība un pacienta izvēle.
Piešķiriet pietiekamu laiku komunikācijai, ilgtermiņa prognozei pēc sirdsdarbības apstāšanās
Ārstēšanas līmenis komandā nosaka un • veic fiziskus un nereelatīvus funkcionālos novērtējumus ar radiniekiem. Agrīna rehabilitācijas vajadzību noteikšana pēc fiziskiem traucējumiem pirms izrakstīšanas un rehabilitācijas pakalpojumu sniegšanas vajadzības gadījumā. (5. attēls).
• 3 mēnešu laikā pēc izrakstīšanas organizējiet visu sirdsdarbības apstāšanās apmeklējumus, ieskaitot sekojošo:
- 1. Kognitīvo problēmu ekrāns.
2. Garastāvokļa problēmu un noguruma ekrāns.
3. Sniedziet informāciju un atbalstu izdzīvojušajiem un ģimenēm.
6. Orgānu ziedojums
• Visiem lēmumiem par orgānu ziedošanu jāatbilst vietējām juridiskajām un ētiskajām prasībām.
• Orgānu ziedošana jāapsver tiem, kas atbilst ROSC un atbilst neiroloģiskās nāves kritērijiem (6. attēls).
• Komatoloģiski ventilētiem pacientiem, kuri neatbilst neiroloģiskās nāves kritērijiem, asinsrites apturēšanas laikā jāapsver orgānu ziedošana, ja tiek pieņemts lēmums sākt ārstēšanu no dzīves beigām un pārtraukt dzīvības atbalstu.
Pasta laiks: jūlijs-26-2024